症例によりますが、立位で踵上げなどと併用した場合、最大随意収縮に近い負荷となりますので、20分だとオンオフと刺激強度にもよりますが、かなり負荷が強いと思います。筋疲労が生じるということは通常の筋トレと同じく負荷が強いと想定されますので、併用する筋トレの様式やIVESの刺激強度を見直す必要があるでしょう。当院では下腿三頭筋での電気刺激で臥位で実施する場合は、最大随意収縮で併用する場合は5秒オン5秒オフで5分（30回）です。立位でも踵上げであれば10回3セットくらいに併用します。

皮膚トラブルがなければ高出力でも一応生体で耐えれる範囲なので問題ありません。おそらく非麻痺側で実施すると痛み閾値や筋収縮が強すぎて痙攣に到達し、痛みで実施できないかもしれません。ご心配な場合は非麻痺側で実施したときの耐えれる強度の範囲ないか1.5倍以内で実施するなどを設定する方法などがあります。強度が高い場合に電極の劣化や剥がれがあると電荷が集中する可能性があるため注意が必要です。

当院でも筋が萎縮していたり、神経変性が生じていると運動閾値まで出力が上げにくい症例をよく経験します。まず、安定して随意収縮がでないとパワーアシストモードを実施することが難しいので、中殿筋に対するNMESと神経筋再教育も併用して実施し、中殿筋の随意性を高める介入も並行して実施しています。

症例毎にどの程度の量・頻度が有効か明確なことは言えませんが、一般的に週3～6回、20～60分実施しているものが多いです。30分以上と60分では効果が変わらなかったという報告もあります。周波数は運動閾値には関係なく、刺激強度とパルス幅で感覚および運動閾値は決定されます。周波数が高いと刺激頻度が多いため、痛覚刺激の頻度が多くなります。痛みを少なくして筋収縮を出したい場合、パルス幅が変更できないときは周波数を低くして強度をあげると良いと思います。

FEEの使用時は関節運動が伴う程度の刺激強度で行っております。
痛み疲労に注意しながら対象者に合わせて行っております。

その解釈で良いかと思います。

対象者の重症度に応じて、電気刺激の種類を使い分けることが重要と思われます。
FMAで見た場合、0～20点台まではFEEやハンドスイッチによる電気刺激、20～50点台ではIVES、それ以降は末梢神経刺激下での物品操作訓練などです。FEEとIVESのFMAの適応に関してFEE理論編にて先行研究をまとめております。IVESサポートクラブのアーカイブ動画をご参照ください。また2021年7月発刊の作業療法ジャーナル増刊：電気刺激装置IVESなど　にも各種電気刺激の適応を記載いたしております。ご参照いただければ幸いです。

目的課題は症例のパフォーマンスに合わせて設定をしていきます。
例えば、手指の運動は、ある程度の随意性を獲得できれば、単関節運動のみならず課題指向型のアプローチを実施して、課題特異的な動作の習得をすることが重要です。
1日の使用時間は、治療目的によって5分～8時間と様々です。IVESを使用したHANDS療法では8時間装着しています。（参考文献：Neurorehabil Neural Repair. Nov-Dec 2011;25(9):830-7　Effectiveness of hybrid assistive neuromuscular dynamic stimulation therapy in patients with subacute stroke: a randomized controlled pilot trial）
筋疲労に注意しながら徐々に延長すると良いと思います。

筋萎縮が強い状態であれば、神経の脱髄がすすんでいることが予測されます。脱髄により筋萎縮が進んでいる状態では、パルス幅を1㎳以上にしなければ筋収縮を得ることができません。この場合IVESのパラメータでは難しいと思います。
関節運動がおこらなくても筋収縮がおこれば継続して行って良いと思います。回数に関しては対象者の疲労に応じて増減する必要があります。

ランプの点灯によって強度の最大値が変わってきます。
対象者の能力に応じて感度を設定するのが良いと思われます。

基本的には運動閾値で刺激をしています。

ノーマルモードにて周波数は20Hz～50Hz程度行うことが多いです。
立ち上げ立ち下げは、当院では0秒で行っております。

ノーマルモードを用います。ON-OFF時間は5秒ON・5秒OFFで行っています。

ON-OFF時間は5秒ON・5秒OFFで行っています。
機器に関して、末梢神経に感覚閾値で刺激可能であればTENSに限定する必要はないと思います。

過度の疲労が生じない程度で、各運動50～100回程度実施することが多いです。

各運動50回～100回を基本としておりますが、患者さんの疲労を見ながら行っております。
運動回数は特に規定はありません。

肩屈曲・外転、肘伸展、前腕回内外、手指伸展を各50～100回×1セット行っています。
25回×2セットなど、対象者の状態に応じて加減しています。
対象者の集中力に応じて、1単位に区切ることも可能と思います。
　

FEEで筋収縮を起こす場合の設定は休止時間０秒となります。
過度の疲労に注意して、FEEでの反復促通運動時は促通したい運動時のみ刺激を加えていきます。
特に休止時間が短くても刺激時間も短いため疲労を訴えることは少ないです。
一般的には休止時間に対して刺激時間が長すぎると筋疲労が生じやすくなり、筋収縮力が小さく
なります。
ノーマルモードでの刺激の際には、多くの研究ではオン時間を5～10秒、オフ時間10～50秒でオン／オフ比が1：3程度に設定されています。しかし初期の治療は疲労の影響を考慮し、オン／オフ比を1：5程度にして、休息時間を長く設定し、治療経過とともに少しずつオン／オフ比を減少させていきます。

全てのランプが点灯する必要はありません。強度の最大値を25％と設定するとランプ1で5％、ランプ2で10％、ランプ3で15％、ランプ4で20％、ランプ5で25％の刺激が入るということになります。

筋電が乏しい場合（重症例）は、強度をかなり上げて実施する場合があります。ただし、その場合はまだパワーアシストモードの適応ではない可能性がありますので、トリガーモードやノーマルモードで刺激する場合が多いです。

全てのランプが点灯する必要はありません。強度の最大値を25％と設定するとランプ1で5％、ランプ2で10％、ランプ3で15％、ランプ4で20％、ランプ5で25％の刺激が入るということになります。

感度の設定は検出した筋電を、ツマミを回すことで機械的に増幅しています。パワーアシストモードでは治療時に筋電ランプが全点灯した時に、設定した最大値の刺激が入るようになっていますので、筋電ランプが全点灯しない状態で感度を設定してしまうと、設定した最大値の刺激は入りません。筋電ランプと電気刺激の関係は、強度の最大値を25％と設定すると、ランプ1で5％、ランプ2で10％、ランプ3で15％、ランプ4で20％、ランプ5で25％の刺激が入るということになります。

その通りです。重度の患者さんでは随意筋電が微弱なので、トリガーレベルはランプ数を少なく、感度を高く設定すれば治療が成立しやすくなります。

50Hz以上（80Hz）の周波数は主に筋肥大を目的とした筋力増強の際に用いられます。IVESのパワーアシストモードで長時間、複数回の刺激を行う場合は周波数が高いと疲労して遂行できなくなります。目的に応じて周波数の使い分けが重要です。

下肢においても上肢と同様目的に応じて周波数は変更します。

20Hzでは強縮を生じさせる最低限の強度でFESに向いています。50Hzなどは加重が生じてより強い筋収縮を生じさせますが、疲労しやすいという欠点があり筋力増強に向いています。

周波数が高すぎる場合、すぐに疲労を生じさせてしまいます。また、周波数が低すぎると円滑な筋収縮（強縮）が生じません。そのため、円滑な筋収縮が生じ、疲労を抑えるために設定しています。

感覚閾値の長時間刺激に関しては特に問題ありません。筋疲労が生じるようであれば最大出力や感度を症例ごとに調整します。

どちらもメリット、デメリットがあります。感覚入力は筋収縮は生じさせないので、重度麻痺の筋萎縮には対応できません。症例の症状・病態に合わせて治療者が選択することが重要です。

課題指向型練習と併用する場合は、課題が適切に遂行しやすいような刺激強度、部位を調整します。

弛緩性麻痺の場合は耐えうる最大強度で実施した方が電気刺激の恩恵は受けやすいと思います。

電極が肌に密着していないことが考えられます。事前の皮膚処理や電極を新品に交換してください。

筋力増強を目的とした場合は最大強度の方がよいです。

筋力増強を目的とした場合は最大強度の方がよいです。

安静時に運動閾値（筋収縮が入る）になってしまうのは、筋疲労してしまうのでやめた方がよいと思います（DOMSや横紋筋融解症のリスクあり）。運動閾値ギリギリ以下に設定されるとよいと思います。

目的によるかと思います。痛みについては基本的に惹起しない方がいいとは思います。治療目的が筋力増強である場合は、可能なかぎり強い方がよいです。一方、感覚入力を目的とする場合などは運動閾値の少し上程度の刺激で治療を行う場合もあります。

目的動作と症例のパフォーマンスレベルに応じるかたちとなります。持続的な収縮が要求されない課題では0でもよいかと思います。どちらかと言えば、目的課題時に望ましい筋収縮が得られるための最大強度や感度の設定に気を使うことが多いです。

刺激強度が強い方が痙縮や筋力の改善に有効であるという報告があります。
●筋力増強：Relationship between intensity of quadriceps muscle neuromuscular electrical stimulation and strength recovery after total knee arthroplasty. Phys Ther. 2012 Sep;92（9）:1187-96
●痙縮：Clin Rehabil. 2015 Aug 20. Full-movement neuromuscular electrical stimulation improves plantar flexor spasticity and ankle active dorsiflexion in stroke patients: A randomized controlled study.

対象の方の状態（体格や年齢など）、治療によって異なるため、一概に何mAという目安の設定は困難です。刺激強度を上げる場合には、まず、感覚閾値に設定し、少しずつ高めて疼痛が誘発されないか確認しながら実施してください。対象の方に頻回に確認し過ぎると、対象の方が不安になる恐れもありますのでご注意ください。

運動を制御することを目的とする場合は、そのようにしていただければと思います。電気刺激により補助する量は課題や目的により異なると思われます。

その通りです。

下肢に感覚閾値で実施し、歩行能力の向上を報告している研究もあります。

ランプが光らない→主動作筋の筋出力が弱いということですので、まずはノーマルモードで運動単位の増大を図ることが重要だと思います。改善するかどうかはその方の病態やポテンシャル次第であり、皮質脊髄路の損傷程度に依存すると考えます。

パルス幅を広げることで、より感覚神経を刺激し、中枢性の効果（大脳皮質の興奮性向上）が得られるといった報告がありますが、パルス幅を広げることで痛覚神経を刺激しやすくなり、疼痛が生じやすいというデメリットもあります。

初めは2秒くらいからスタートして、問題なければ0.2～0.5秒とします。慣れればランプアップは短くします。（トータルの治療時間が長くなってしまいますので。）

対象者の方が不慣れの時は立ち上がり時間を設定することもよいかと思います。刺激部位については筋ごとのモーターポイントが適切です。部位については個人差もあるので、FEEで探索するとよいと思います。

よいかと思います。短いとfoot slapが生じ、長く設定し過ぎると、立脚中期にかけて過剰な膝屈曲が生じる可能性もあり、注意が必要です。

ノーマルモードで1秒オン、1秒オフで連続、感覚閾上~運動閾値以下で実施します。

特にデメリットはないかと思います。随意的な運動が困難であるが、動作時には反射的に筋収縮が生じる症例もおられますので、そのような場合は動作時の筋活動をランプでモニタリングすることで閾値調整をするといったことも可能です。

安静時に運動閾値（筋収縮が入る）になってしまうのは、筋疲労してしまうのでやめた方がよいと思います（DOMSや横紋筋融解症のリスクあり）。運動閾値ギリギリ以下に設定されるとよいと思います。

禁忌でない患者さんで麻痺側の神経筋再教育を実施したい場合はほぼ全例実施します。約1単位程度です。

治療目的によって5分～8時間とさまざまです。IVESを使用したHANDS療法では6時間装着していますし、下肢のFESでも日中、装着する場合もあります。筋疲労に注意しながら徐々に延長するとよいと思います。

規定はありません。一般的に実施時間は30分以上しても効果は変わらないという報告があります。ただし、方法にもよるので一概に何分実施すればよいということはありません。

過度な疲労が生じない程度であれば1時間など長時間の実施も可能です。課題を適宜、変えないと患者さんが飽きてしまうと思います。

根拠はありませんが、重度麻痺であればあるほど、日常生活上での使用頻度が少ないので、最低限の介入が必要と考えています。上下肢とも20分は介入したいです。

あまり検証されていませんが、FESの研究などは使用頻度が高いほど効果が高いという報告があります。

電気刺激の効果としてもdose responseがありますので、積極的に行っていただいた方が良いと思います。

一般的に、CI療法に用いられる日常生活動作練習やShapingに準じて設定します。IVESでどの筋を刺激するか、どの運動を促通するのか、どの課題がその促通に有効かをデザインすることが重要かと思います。